申請人

姓  名

曾用名

出生日期

       年    月    日

性  別

身份證號碼　

籍  貫

固定電話

 手機號碼

戶籍所在地址

積分目的（請在□內打√）

□入學

□入戶

□其它

婚姻狀況（請在□內打√）

□有配偶

□未婚

□離婚

□喪偶

工作單位

現居住地址

房產地址

配偶姓名

身份證號碼

聯系電話

                     （以下內容由積分入學申請人家長或監護人填寫）

入學對象姓名

身份證號碼

姓別

現就讀幼兒園

申請入讀學校

第一志愿：

第二志愿：

第三志愿：

第四志愿：

  是否服從學位統籌分配      □是      □否

申請聲明：本人所提交的申請材料真實有效,如存在虛假情形,本人愿意承擔法律責任。

                                           申請人（監護人）簽名：    

 年    月    日