XX公證處：

　　我單位職工(或我村村民、社區居民)XXX，男(或女)，X年X月X日出生，生前住X，于X年X月X日在X因X死亡，其親屬關系如下：

　　1、XXX的父、母親姓名X，X年X月X日出生，現住X。(或父、母親姓名X，X年X月X日在X因X死亡)。

　　2、XXX的原配是X，X年X月X日出生，現住X。(如原配偶已死亡的請寫明死亡時間，離婚的請寫明離婚時間)。

　　XXX的原配去世后(或離異后)是否再婚。(如再婚，請寫明再婚配偶的姓名、出生時間、現住址)。

　　3、XXX與原配所生養的全部子女(包括收養子女)的姓名、出生時間、現住址。

　　XXX再婚后，與再婚配偶所生養的全部子女(包括繼子女)的姓名、出生時間、現住址。

　　XXX共有上述X個子女，無其他子女。(如有子女已死亡的，請寫明何時何地因何死亡，已死亡子女的配偶和子女的情況)。

　　4、XXX的兄弟姐妹的姓名、出生時間、現住址。(如有已死亡的，請寫明何時何地因何死亡)。

　　5、XXX的祖父母、外祖父母的姓名、出生時間、現住址。(如已死亡的，請寫明何時何地因何死亡)。

　　出證明單位名稱(蓋章)：________

　　出證明人的姓名：_______

　　職務：_______

　　聯系電話：_______

　　X年X月X日

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