第1節(jié)排卵障礙與促排卵治療

　　正常排卵周期的建立需下丘腦—垂體—卵巢軸功能正常。其中任何一個(gè)部位功能障礙都可能導(dǎo)致不排卵，因而引起無月經(jīng)、月經(jīng)稀發(fā)、功血等，導(dǎo)致不孕。

　　【無排卵癥的原因】

　　1．下丘腦障礙分功能性和器質(zhì)性兩類。前者包括特發(fā)性間腦性無月經(jīng)，心因性無月經(jīng)，功能性高催乳素血癥，神經(jīng)性厭食癥；后者包括間腦部腫瘤，腦炎后，頭部外傷后。

　　2．垂體功能障礙垂體腺瘤，席漢綜合征，結(jié)核或梅毒肉芽腫。

　　3．卵巢功能障礙包括卵巢原發(fā)性閉經(jīng)和繼發(fā)性閉經(jīng)。前者包括特納癥候群等。后者包括卵巢早衰，卵巢的器質(zhì)性損害，如放射線照射后功能喪失，腫瘤、炎癥所致之破壞。

　　【診斷】

　　1．LH、FSH值測定卵泡期血中FSH正常值是5．2—14．4mU／ml，LH正常值是1．8～7．4mU／ml。FSH、LH值過低提示丘腦—垂體功能障礙。兩者都高提示卵巢功能障礙。LH高值、FSH正常時(shí)高度懷疑多囊卵巢。

　　2．催乳素(PRL)測定血中卵泡期PRL正常值為25ug／m1以下，超過此限可診斷高催乳素血癥。

　　3．治療診斷法應(yīng)用孕激素試驗(yàn)或雌、孕激素聯(lián)合試驗(yàn)可鑒別閉經(jīng)為第一度或第二度。兩者的治療方針和預(yù)后不同。首先給閉經(jīng)患者孕激素(注射黃體酮或口服安宮黃體酮)，如有撤退性出血稱為第一度閉經(jīng)。如無撤退性出血，再行雌、孕激素序貫療法(如人工周期療法)，如有撤退性出血稱為第二度閉經(jīng)。如經(jīng)2～3個(gè)周期人工周期療法仍無撤退出血可診斷為子宮性閉經(jīng)。

　　【促排卵治療】

　　1．克羅米芬(ClomipheneCitrate，CC)療法

　　(1)作用機(jī)制：該藥具有弱雌激素作用和抗雌激素作用。其作用部位主要在丘腦，CC與E2。競爭性的與丘腦細(xì)胞漿內(nèi)的雌激素受體結(jié)合形成受體復(fù)合物，由于CC與E2立體結(jié)構(gòu)的差異，這種結(jié)合物并不能繼續(xù)發(fā)揮雌激素的生物學(xué)效應(yīng)。因而丘腦細(xì)胞誤認(rèn)為血中E2低下，分泌促性腺激素釋放激素(GnRH)，垂體分泌卵泡刺激素(FSH)和黃體生成素(LH)，刺激卵泡發(fā)育。也有報(bào)道CC可直接作用于卵巢，影響卵泡的發(fā)育。

　　(2)適應(yīng)證：適用于卵泡有某種程度發(fā)育，體內(nèi)有中等程度的E2水平者。①第一度閉經(jīng)；②功能性子宮出血；⑧無排卵周期；④稀發(fā)排卵；⑤黃體功能不全。

　　(3)給藥方式及療效：月經(jīng)或撤退性出血第5天開始，每日50mg，共5d，若無排卵，3周后開始第2周期，量可增至100mg，若無排卵可增至150mg，最多只能連用6個(gè)周期。排卵發(fā)生在停藥后第7天前后。排卵率因適應(yīng)證種類不同而有差異。無排卵周期癥約80％，一度閉經(jīng)約60％，月經(jīng)異常越重，持續(xù)時(shí)間越長，排卵率越低。妊娠率僅約為20％，其原因可能是黃體功能不全(約為20％～50％)、黃體化未破裂卵泡癥候群(LulteinizedunrupturedFollicieSyndrome，LUF)、宮頸粘液過少，最近又有報(bào)道稱與影響子宮內(nèi)膜發(fā)育或影響受精卵發(fā)育有關(guān)。

　　使用本療法約5％有顏面潮紅感，卵巢增大約3％，多胎妊娠率約4％，自然流產(chǎn)率約13．8％，無致畸作用。

　　(4)CC與其他藥物并用療法。

　　CC—雌激素療法：為改變宮頸粘液的質(zhì)與量，利于精子通過，在CC給藥后己烯雌酚0．5mg／d或倍美力2．5mg／d，共7d。

　　CC-孕激素療法：為治療黃體功能不全，可在高溫相第二天開始連續(xù)lOd給予黃體酮20mg／d，肌注，或安宮黃體酮10mg／d口服。

　　CC-HCG療法：適用于CC后的卵泡雖可發(fā)育成熟，但因正反饋機(jī)制異常，無LH峰出現(xiàn)以致不排卵病例，HCG的給藥時(shí)間最為主要，一般的說，最大卵泡經(jīng)達(dá)22mm以上時(shí)，HCG5000—10000U肌注，在排卵后還要給予黃體支持或黃體補(bǔ)充療法。

　　強(qiáng)的松-CC療法：適用于多囊卵巢綜合征的病人。月經(jīng)或撤退性出血第二天開始強(qiáng)的松5mg／d，連續(xù)給藥10～14d；第五天開始，CC150rug／d，給藥5d。待卵泡達(dá)22mm以上時(shí)給HCG5000～10000U肌注。據(jù)報(bào)道排卵率可達(dá)80％，妊娠率可達(dá)40％。

　　溴隱亭-CC療法：適用于泌乳素雖正常，但用CC無排卵的病例。月經(jīng)第二天始，溴隱亭2．5mg／d，共28d。月經(jīng)第五天開始CCl50mg／d，共5d，排卵多集中在16—21d，以第18d為最多。據(jù)報(bào)道約70％排卵，約20％妊娠。

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